约45%的脑卒中患者会出现吞咽功能障碍，吞咽障碍可导致患者出现误吸、吸入性肺炎、营养不良、水电解质紊乱、长期留置胃管等临床问题。大连医科大学附属第二医院康复医学科于2014年率先开展吞咽障碍康复工作，在不断总结专业指南及专家共识基础上，结合我院中西医结合康复特色，形成了具有专科特色的“吞咽障碍多维度精准康复方案”，为吞咽障碍患者打开了一扇康复之门，解决患者的难“咽”之隐。其中延髓脑卒中后环咽肌失弛缓症造成的吞咽障碍是最严重、最难康复的。

环咽肌失弛缓症吞咽障碍患者表现如何？

        “一口水都咽不下，天天提着小桶”。46岁张先生，延髓脑卒中患者，除了头晕、平衡功能障碍，最严重的就是吞咽功能障碍。别说吃的，连口水都咽不下去，唾沫都会呛着自己，每天都要用很大声才能将咽部的黏液咳出，要随时把唾液吐出来，所以必须准备一个小桶，一卷卫生纸，每天走到哪里就把桶提到哪里，非常不方便。更严重的是，长时间的吞咽障碍影响睡眠，患者十分痛苦。

        曾于外院康复治疗1个月后，吞咽障碍不但未有任何缓解，反而情绪更加焦躁。吞咽造影示：环咽肌失迟缓（完全不开放）。患者较年轻，治疗后吞咽未有任何进展，情绪低落、非常沮丧。家属看在眼里，急在心上,咨询姜永梅主任后，燃起了康复的信心与希望，后入我科进行康复治疗。

环咽肌失弛缓症吞咽障碍如何康复治疗？

        康复医学科郑金玲医生接诊该患者，头MRI：延髓左后见新发梗死灶（图1）；头CTA：双椎动脉及基底动脉起始段部闭塞（图2）；吞咽造影：吞咽功能障碍，环咽肌失迟缓（完全不开放）（图3）。

        在临床筛查基础上，为其制定营养及饮食计划，根据吞咽造影检查或纤维喉镜检查详细评估和分析吞咽不同阶段（口腔准备期、口腔期、咽期、食管期）的功能水平，精确分析食物残留、误吸程度、环咽肌开放程度以及气道清除吸入物的能力。在充分评估后，制定精准康复治疗方案。由周丹治疗师的RT治疗团队、卢德华医师针灸团队共同完成该患者的吞咽障碍康复治疗。

        NO.1营养

        营养的摄入方式：经口间歇置管治疗（IOE）、摄入量、营养成分构成等。

        NO.2代偿性训练

        代偿性训练是进行吞咽时采用的姿势与方法，一般是通过改变食物通过的路径和采用特定的吞咽方法使吞咽变得安全。1侧方吞咽 2空吞咽与交替吞咽 3用力吞咽 4点头样吞咽 5低头吞咽

        NO.3康复治疗

        1、导管球囊扩张术：吞咽障碍治疗团队会定期进行阶段性评估，依据患者评估情况，重新制定方案(图4)。

图4 球囊扩张术

        2、口周肌与舌肌训练、辅助吞咽手法：前期通过舌肌训练器辅助训练，训练舌的前伸、后缩、左右摆和患者口轮匝肌、颊肌、咬肌的功能和力量。（图5）

图5舌肌训练

        3、物理因子疗法冰刺激:面部及悬雍垂为中心进行局部冰刺激，包括前后腭弓、软腭、咽喉部、舌后壁，大范围、长时间、动作轻柔触碰刺激部位。（图6）

图6 冰刺激治疗

        吞咽神经肌肉电刺激：低频电刺激治疗重新训练吞咽肌肉并促进吞咽活动。（图7）

图7神经肌肉电刺激

        重复经颅磁刺激：重复经颅磁刺激通过运动诱发电位直接作用于吞咽的运动皮质，调节皮质的兴奋性。（图8）

图8 经颅磁治疗

        气脉冲治疗：气脉冲是一种通过气流冲击，刺激口咽腔黏膜，诱发吞咽反射，提高口咽腔黏膜敏感性，加快吞咽启动的一种康复治疗方法。（图9）

图9 气脉冲治疗

        NO.4针灸治疗

        针灸治疗吞咽困难，主要是达到疏通气血、调节神经、利咽开窍的作用。（图10）

图10 针灸治疗

        经过以上系统性康复治疗：4天后，患者口水明显减少了。10天后，再也不用小桶接口水了。14天后，喉镜示：水残留不明显，低稠、中稠、高稠食物残留少，固体食物部分残留。嘱患者进食水、中低高稠食物，入量达标后停止间歇管饲。第4周吞咽造影检查（图11），评估后巩固康复治疗，最终恢复患者正常饮食。治疗师指导食物量、种类，吞咽动作及饭后训练等注意事项。

图11 VFSS下吞咽固体食物过程

        拔管后要观察注意什么？

        进食期间观察：

        1、吃饭时声音质感的改变；

        2、吞咽时或者吞咽后咳嗽;；

        3、呼吸时有湿罗音或者水泡声；

        4、进食时，多次吞咽一个食物团，或者需改变它的大小和粘度;采用特殊的姿势，缩下巴、抬头等；

        5、吃饭时的疲乏程度;吃完一顿饭需要的时间(记录食物的数量和吃饭时间)。

        预防误吸：

        1、患者不能单独进食；

        2、如果患者经口进食，必须严格遵守经过吞咽困难评估后制定的食物性状、剂量和进食次数；

        3、患者采取安全的抬高上身的坐位,病情允许下,身体保持90坐位,并且屈曲头部或者颈部；

        4、观察进食时的咳嗽、硬咽、清嗓子或者拒食等；

        5、保证进食环境的安静, 进食时注意力集中；

        6、观察肺部功能，如发热、干哆音、湿罗音和误吸的临床指征。

        大医二院钻石湾院区康复医学科2014年采用最先进的综合性吞咽功能精准康复治疗方案，已使绝大多数来院治疗的吞咽障碍患者短期内撤除胃管，恢复正常的经口进食，达到国内先进水平。近年来收治了大量神经重症（昏迷、气管切开）并吞咽障碍的患者，从进食的体位管理、喂养方式的选择、吞咽障碍的评估和治疗都有一套完善的诊疗流程，有着丰富的临床经验。科室不断摸索，逐渐改进，力求患者”早拔管，早受益“。吞咽功能恢复，不仅使患者降低吸入性肺炎的风险、改善营养不良、避免长期留置胃管等临床问题，还为后续的系统性康复治疗打下坚实基础。

        大医二院钻石湾院区康复医学科不仅拥有专业的医疗团队，还拥有完善的康复设备，系统化的诊疗体系，始终秉承“以患者为中心”的理念，结合患者的具体病情，为每一位患者提最专业、全面、规范的治疗与康复，每一位康复患者解决康复过程中的各种难题，欢迎大家咨询就诊！咨询电话：0411-84671291-6794

供稿：大连市医师协会康复医师分会

文字、图片/康复医学科 郑金玲

校审/康复医学科 胡守玉