一、内痔的结构及发病机制

1、痔的定义

痔是肛门直肠底部及肛门黏膜的静脉丛发生曲张而形成的一个或多个柔软的静脉团的一种慢性疾病。根据发生部位可将痔分为内痔、外痔和混合痔。内痔由内痔血管丛组成,外痔则由外痔血管丛组成将内外痔血管丛分开的解剖学边界是齿状线。

2、发病机制

目前全球公认的理论是“肛垫滑动/ 缓冲学说”,其认为肛垫在肛管内的异常滑动是内痔发病的主要病理生理机制,该学说中包括4个核心的病理生理事件: ①排便时肛垫向下滑动;②支撑肛垫的结缔组织破坏;③排便期间内痔血管丛血液增加,直肠上、中静脉回流减少;④内痔扩张静脉丛内的血液停滞。腹腔内压力上升,加上直肠静脉内无瓣膜,可以限制排便时静脉窦内静脉流出,导致内痔静脉丛的小动脉-小静脉吻合异常扩张。

二、内痔的分类及临床表现

目前国内外最为常用的内痔分类方法是“Goligher 分类法”,根据痔的脱垂程度将内痔分为Ⅰ～ Ⅳ度。我国以令狐恩强为首的团队针对内痔的内镜下表现提出了“ LDRF 分类”,对内镜下内痔直径和危险因素做了详细地分级,因此对内镜下内痔的微创治疗有着非常实用的指导意义。临床上一般根据不同分度来选择相应的治疗方案。

内痔的主要临床表现为出血、脱垂、肿胀、疼痛、瘙痒、分泌物、肛周不适、肛门肿块和排便困难等 ,这些症状严重影响患者的生活质量和正常工作,一些患者因反复出血可导致继发性贫血,有时会引起大出血,需要急诊手术和输血治疗。早期内痔(Ⅰ～Ⅲ度) 患者如果不进行治疗任其发展,可形成混合痔和外痔继而引起严重的并发症, 不得不进行外科手术。

三、内痔微创治疗的原则

中国的痔病患者基数庞大,是否行内镜下微创治疗关键取决于患者是否有内痔相关症状以及患者的治疗意愿,总的治疗原则是无症状的内痔无须治疗。内镜下微创治疗的目的是消除或减轻痔病症状,所以内痔微创治疗的效果判定标准是痔病症状的消除或减轻,而不应该以痔体大小的变化为标准。内痔的微创治疗方法选择和治疗程度, 应该根据内痔的严重程度分度和患者的耐受性等因素来决定。

四、内痔微创治疗的适应症和禁忌症

内镜下硬化治疗术适应证

（1）I-III度内痔伴有内痔相关症状；

（2）I~III级内痔饮食及药物治疗无效；

（3）内痔手术后复发，肛门反复手术后不能再次手术；

（4）恐惧外科手术，不愿意接受手术治疗；

（5）高龄、高血压、糖尿病和严重的系统性疾病，不能耐受外科手术。

内镜下硬化治疗术禁忌证

①IV度内痔、混合痔及外痔；

②I-III度内痔伴有嵌顿、血栓、溃烂、感染等并发症；

③严重心、脑、肺、肝、肾功能衰竭不能耐受内镜治疗；

相对禁忌证：①精神障碍病人；②产褥期病人；③伴有结直肠肿瘤病人。

五、内镜下硬化治疗术操作方法
      1.肠镜或胃镜前端安装透明帽；

2.充分注气暴露视野，确定痔核基底部或顶部注射点；

3.选用注射针，聚桂醇预充；

4.注射点位于齿状线及以上，直视下斜面进针；

5.每注射点注射0.5～2ml聚桂醇，边注射边退针；

6.注射结束后如注射点出血予以透明帽压迫10～20秒止血。

六、内镜下硬化治疗术术后管理
      1.术后注意事项

① 术后注意休息，一周内避免重体力劳动；

② 术后3天进食少渣饮食，避免辛辣刺激饮食，避免饮酒等；

③ 保持大便通畅，便秘病人或大便坚硬病人适当服用缓泻剂软化大便；

④ 保持肛门清洁，勤清洗；

⑤ 年老体弱、免疫力低下及肛周有慢性炎症病人，术后酌情应用抗菌药物；

⑥ 使用抗凝或抗血小板药物的病人，建议至少在术后5天再恢复服用；

⑦ 术后疼痛明显时可考虑使用镇痛剂，非甾体类抗炎药物是常用的镇痛药。

2.术后并发症的处理

（1）术后出血：少量出血者，局部应用消炎止血软膏；胶圈滑脱导致的大出血，需要急诊内镜止血，严重者需要外科科缝扎；

（2）外痔血栓形成：局部消炎镇痛膏和坐浴，疼痛严重者可于痔局部涂抹含有麻醉镇痛成分的药物，如丁卡因及利多卡因等；伴血栓嵌顿且经保守治疗无效时需要外科手术；

（3）肛门部不适：肛门坠胀、疼痛、肛门水肿等症状可温水坐浴，症状重者可使用外用治疗痔疮药物或止痛剂；

（4）尿潴留：短暂尿潴留者，给予热水局部热敷；严重尿潴留者酌情导尿处理。

供稿：大连市医师协会肛肠医师分会